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急性髓系白血病

急性髓系白血病病例
基本信息
性别 

患病年龄 
56岁
主要症状 
牙龈出血 中  皮肤瘀斑 中  皮肤瘀点 中 
当前状态 
好转
确诊时间 
2010-07-16
就诊信息
住院天数 
12天
医学检查 
1、[2010-07-17]血象白细胞2.44×109/L 中性粒细胞0.4×109/L 血红蛋
白74g/L 血小板62×109/L.大小便常规未见明显异常。
2、[2010-07-27]血象白细胞1.30×109/L 中性粒细胞0.14×109/L 血红蛋
白91g/L 血小板54×109/L 复查肝肾功能未见明显异常。大便常规未见明
显异常 大便球杆菌比例1 9。
治疗方案
成药 
1、 
斯沃 片  疗效好 副作用 无。我入院后予特治星及斯沃抗感染治疗 体温
再次升高 遂停用特治星 改用克倍宁抗感染治疗 出现颈部及背部可见散在丘
疹 伴瘙痒 考虑特治星的迟发过敏反应 加用开瑞坦及扑尔敏抗过敏治疗后 
皮疹消退 但仍有反复发热 不排除合并肺部真菌感染可能 遂于23/7加用米开
民抗真菌治疗 再次出现皮疹 主要分布在颈部、前胸及背部 为小风团样皮疹
 考虑米开民过敏可能 予停用米开民并积极抗过敏治疗后皮疹消退 28/7患有
出现颈部、前胸、腹部及背部丘疹 伴瘙痒 考虑斯沃过敏可能 予停用斯沃。
化疗 
一、MA方案 共化疗1次
1、 
2010-07-08开始 疗效好 本次化疗花费4498元。我于2010年8/7予MA方案 米
托蒽醌10mg qd d1-3 阿糖胞苷100mg bid d1-7)诱导化疗 化疗过程顺利。15/7
出现发热 体温最高为37.8℃ 伴咳嗽 予哌拉西林/他唑巴坦(特治星)+利
奈唑胺 斯沃 抗感染治疗后体温降至正常。
化疗用药 
1、 
阿糖胞苷。
2、 
米托蒽醌。
住院记录
入院记录
主诉:
确诊急性髓细胞白血病10天 复治。
现病史:
10天前因“反复瘀点瘀斑及牙龈出血”在我科住院诊治 完善相关检查 血象白细
胞10.5×109/L 血红蛋白109g/L 血小板34×109/L 骨穿提示 骨髓增生明显活跃
 见62 原幼单 符合急性髓细胞白血病M5b。骨髓液流式细胞学检查 CD34:65.2 
 CD33:96.8  CD13:85.4  HLA-DR:95.8  MPO:98.4  CD7:73.9 。腹部B超检
查未见异常。心电图 短P-R间期 ST-T改变。诊断为急性髓细胞白血病 M5b 明确
 遂于8/7予MA方案 米托蒽醌10mg qd d1-3 阿糖胞苷100mg bid d1-7)诱导化疗 化疗
过程顺利。入院时生化提示总胆红素 27.4μmol/L 间接胆红素 19.5μmol/L
 LDH 451U/L。coombs试验 —  外周血PNH组合提示CD59-粒系占18.5  G-6-PD
活性正常 冷凝集素试验1 64 +  尿含铁血黄素试验 -  考虑有溶血存在 
但溶血的原因尚未明确 14/7复查总胆红素、间接胆红素及直接胆红素、LDH均正常
 网织红细胞百分比从入院时6.8 降至3.8 。15/7出现发热 体温最高为37.8℃ 
伴咳嗽 予哌拉西林/他唑巴坦(特治星)+利奈唑胺 斯沃 抗感染治疗后体温降至
正常。现为进一步诊治收入我科 现无畏寒发热 无胸闷胸痛 无气促、呼吸困难
 无恶心呕吐 无腹痛腹胀腹泻 大小便正常 近期体重无明显变化。
个人史:
出生并长大于原籍 无长期外地居住史。否认疫区、疫水接触史 否认苯等化学药
品、工业毒物以及放射性物质接触史。无烟酒嗜好 性病冶游史不详。
家族史:
父母已逝。否认其他遗传病、传染病精神病及类似疾病史。
体格检查:
T 36.5℃ P 86次/分 R 18次/分 BP 126/72mmHg
发育正常 营养中等 神志清楚 精神可 自主体位 步入病房 查体合作。全身
皮肤及黏膜无紫绀、黄染、苍白 全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形 巩膜
无黄染 睑结膜未见异常 双侧瞳孔等大等圆 直径3mm 对光反射及调节反射均存
在 双侧鼻腔无出血 舌苔薄白 牙龈无出血 咽无充血 左上腭近扁桃体处可见
有溃疡 双侧扁桃体无肿大。颈软 颈静脉无怒张 气管居中 甲状腺不大 胸廓
无畸形 左右对称 胸骨中下段无压痛 双侧呼吸动度一致 双侧语颤一致 未触
及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音稍粗 未闻及干湿性罗音 未闻及胸
膜摩擦音。心前区无隆起 心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1.0cm 心前区未触
及震颤。心界不大 心率86次/分 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 无心包摩擦音
。腹部平坦 未见胃肠型及蠕动波 未见腹部静脉曲张。腹部柔软 无压痛及反跳
痛 未触及腹部肿块。肝脏肋下未触及。胆囊未触及 Murphy征阴性 脾脏肋下未
触及 肝浊音界存在 肝上界位于右锁骨中线第5肋间。肝区及双肾区无明显叩击痛
 移动性浊音阴性。肠鸣音正常 4次/分 未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查
。脊柱生理弯曲存在 四肢无畸形 无反甲。四肢活动自如 无杵状指、趾 肌力
和肌张力正常。双下肢无水肿。生理反射正常 病理反射未引出。
辅助检查:
暂缺。
出院记录
出院诊断:
1.急性髓细胞白血病 M5b 
2.肺部感染
入院情况及诊疗经过:
主因“确诊急性髓细胞白血病10天 复治。”入院 入院当天为MA方案诱导化疗结
束后第今日血象白细胞2.44×109/L 中性粒细胞0.4×109/L 血红蛋白74g/L 血小
板62×109/L住院期间继续予特治星及斯沃抗感染治疗 19/8体温再次升至38.6℃ 
无伴畏寒寒战 遂于停用特治星 改用克倍宁抗感染治疗 22/7复查胸部CT提示右上
肺尖段少许炎症 左下肺前内基底段小结节影 22/7出现颈部及背部可见散在丘疹
 伴瘙痒 考虑特治星的迟发过敏反应 加用开瑞坦及扑尔敏抗过敏治疗后 皮疹
消退 经改用特治星及斯沃后 体温可稍有下降 但仍有反复发热 不排除合并肺
部真菌感染可能 遂于23/7加用米开民抗真菌治疗 后体温逐渐下降至正常至今
 26/7再次出现皮疹 主要分布在颈部、前胸及背部 为小风团样皮疹 考虑米开
民过敏可能 予停用米开民并积极抗过敏治疗后皮疹消退 28/7有出现颈部、前胸
、腹部及背部丘疹 伴瘙痒 考虑斯沃过敏可能 予停用斯沃。现病情尚稳定 无
畏寒发热 无咳嗽咳痰 无咽痛、肛门肿痛 大小便正常 予今日出院。
出院情况及治疗结果:
现化疗结束 无畏寒发热 无咳嗽咳痰 无咽痛、肛门肿痛 大小便正常。
出院医嘱:
1.注意休息 避免感染 2.定期复查血常规、肝肾功能 门诊定期复治 不适随诊
 3.定期返院复治。
  

病例来源:医享网

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