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输入型恶性疟疾2

作者:复旦大学附属华山医院 虞胜镭 黄玉仙 来源:中国医学论坛报 日期:14-04-25

        疟疾精要

        概述

        疟疾是疟原虫经蚊叮咬传播的一种原虫病(疟原虫生命周期见图3),呈全球性分布,但以热带和亚热带地区,尤其是经济落后、卫生条件差的发展中国家流行较严重,2009年全球疟疾发病2.25亿例,死亡78.1万例,是危害人类健康的主要疾病之一。

        疟原虫分为三日疟、间日疟、卵型疟及恶性疟。非洲以恶性疟流行为主,我国云南和海南省也是恶性疟的主要感染地区。

        临床表现

        疟疾的临床表现以间歇性寒颤、高热、大汗淋漓,伴贫血、肝脾肿大为主,但以恶性疟最严重,其脑型疟疾的发生率为2%左右,是引起死亡的主要原因之一,多见于缺乏免疫力的小儿与初进疟区无免疫力的成人。

        脑型疟疾的致病机理可能与含疟原虫的红细胞阻塞脑部微血管,使脑部微血管广泛血栓形成,引起阻塞出血,形成弥散性血管内凝血(DIC),使脑组织出现缺氧、充血、水肿、炎症和坏死有关;也有学者认为可能是过度的免疫反应导致血管内皮损害和血脑屏障破坏所致。脑型疟疾属凶险发作,以高热、抽搐、昏迷为表现,脑脊液显示脑压高,细胞数正常,蛋白轻度升高而糖、氯正常;可同时伴有呼吸衰竭、黑尿热、肝肾功能损伤及肺部病变等。

        血象改变

        由于疟原虫对红细胞的破坏,贫血是疟疾常见的临床表现,但血小板(PLT)减少往往是疟疾最早、最常出现的血象改变。PLT减少型疟疾在进行有效抗疟治疗后,PLT计数可在几天内迅速恢复。有学者分析了云南3年间收治的383例间日疟及恶性疟患者,发现有312例PLT低于正常,其中13例PLT<10×109/L,178例PLT<50×109/L,121例PLT<100×109/L。所有患者经正规抗疟及对症支持治疗后,随着病情好转,体温逐渐正常,外周血片中疟原虫转阴后,PLT计数逐渐上升并恢复正常。

        引起PLT减少的可能机制有:①疟原虫感染后,激活了血管内皮系统,释放出血管假性血友病因子,导致PLT聚集、消耗减少,这或与疾病早期即出现PLT减少有关;②疟原虫作为抗原刺激机体免疫系统产生PLT抗体(PAIgG),PLT与PAIgG结合后流经脾脏红髓时,与巨噬细胞充分接触,大量PLT通过Fc受体被巨噬细胞吞噬,外周血中PLT显著减少;③细胞免疫致PLT减少;④骨髓巨核细胞成熟障碍;⑤在疟疾动物模型中,PLT寿命缩短,血浆中含有PLT抗原的微细颗粒增多,且与PLT减少程度成正比;⑥氧化应激。

        治疗

        对于PLT减少的治疗,应以抗疟治疗为主并辅以糖皮质激素治疗,往往在疟疾获得控制后,PLT计数会迅速上升。

        由于疟原虫抗药性的增加,世界卫生组织推荐以口服青蒿素为基础的复方或联合药物(ACT,包括:青蒿琥酯片加阿莫地喹片、双氢青蒿素哌喹片、复方磷酸萘酚喹片、复方青蒿素片等)为无并发症恶性疟疾目前最佳的治疗方案。对于重症疟疾,可选用青蒿素类药物注射剂,包括蒿甲醚和青蒿琥酯,待患者病情缓解且能够进食后,改用ACT口服剂型,再进行一个疗程治疗。

病例来源:医学论坛网

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