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并不少见的心血管急症:Lenegre病

病例资料


患者男性,40岁。因突发性晕厥就诊。


心电图为完全性右束支传导阻滞伴左前分支阻滞。动态心电图检查发现夜间出现三度房室传导阻滞并形成长达6.5s的长RR间歇,当时患者有晕厥发生。


追踪病史,患者上中学时曾发生过晕厥,未引起重视。1990年发现有心电图不正常,患者自述为“右束支传导阻滞伴电轴左偏”,后虽经多次住院,未明确诊断。1999年发现糖尿病,口服格列吡嗪、二甲双胍,控制良好。


本次就诊前4天以来,晕厥发生频繁,最多1天可达7次。x线胸片示心脏形态正常,在本院及外院两次超声心动图检查未见异常。诊断Lenegre病,于住院当天安装心脏起搏器。


病例讨论


Lenegre病为原发性房室传导阻滞的一种类型。其特征为:(1)发病与年龄增长无关,不属老年退行性病变,可发生于40岁以下,甚至有儿童期发病者;(2)其双侧束支阻滞多表现为右束支伴左前分支阻滞,病程迁延,可逐步发展为三度房室传导阻滞;(3)病变不局限在双侧束支,可累及心脏特殊传导系统的范围;(4)不伴有心脏左侧纤维支架硬化症;(5)病理学检查发现传导系统的病变不仅有纤维变性,还可有脂肪变性、间质水肿、细胞的坏死及萎缩等多种病变。


本例与此特征大多相符。因未检见其他可引起传导系统损害的心脏器质性疾病,故可临床诊断为Lenegre病。自1964年Lenegre首次报道本病以来,国内报道尚少。实际上本病并非罕见,报道不多可能与对本病认识不足有关。


本例最应引起重视的是突然发生三度房室传导阻滞,引发长时间的心室停搏,导致晕厥。虽然文献报道,本症病程迁延,发展缓慢,可逐步发展为三度房室传导阻滞;但本例提示,在病变发展的任何时刻,都会因某些因素的作用而发生阵发性房室传导的完全阻滞。因本症阻滞位置较低,即便有交界区逸搏,也难以下传心室,此时就极易诱发长时间的心室停搏或恶性室性心律失常,发生猝死。因此本症应视为心血管急症之一。一旦临床诊断本症,就应尽早考虑安装心脏起搏器,以防不测。


文献综述(摘要)


Lenegre病由法国学者Jean Lenegre于1964年首先报告,其报告的11例无器质性心脏病患者均有双束支阻滞,逐渐又发展为高度或三度房室阻滞,其中10人有晕厥病史。经病理学检查证实,除双束支纤维化外,该组患者心脏传导系统都存在弥漫性纤维化。


时隔40余年,我们重新讨论和复习Lenegre病的意义有两点:特发性双束支纤维化(Lenegre病)过去只能经尸检证实,而今只要医师有该病的诊断意识,经过现代医学技术的检查能够使患者生前获得诊断,而Lenegre病临床并非少见,是引起房室阻滞最常见的病因之一。其次,近几年Lenegre病的遗传学研究已有突破性进展,证实其属于SCN5A性疾病,并与Brugada综合征、长QT综合征等构成等位基因性心律失常,Lenegre病的研究热潮正在兴起。


一、Lenegre病的定义


Lenegre病是遗传倾向明显的一种原发性心脏传导系统疾病,传导系统发生的退行性纤维化或硬化的改变呈进行性加重,常从束支阻滞逐渐发展为高度或三度房室阻滞,传导阻滞严重时患者发生晕厥或猝死的几率较高。


二、Lenegre病的发病率


Lenegre病的发病率很难精确统计,原因是已经发病的患者虽然出现了双束支阻滞及心电图改变,但因无任何症状常不就医,而发展为高度及三度房室阻滞并出现明显症状的只是部分患者。但有一点十分明确,Lenegre病不是十分少见的心脏传导系统疾病。


Lenegre病的特点是最早、最多累及右束支,其次是左前分支(图1)。而右束支阻滞是最常见的单束支阻滞的类型,其与左前分支阻滞的组合,又是最常见的双束支阻滞。年青健康人中单纯右束支阻滞者并不少见,男性发病率约1.31%,女性0.64%。

图1  右束支阻滞伴左前分支阻滞


流行病学的研究结果提示,单纯的右束支阻滞很多属于家族性心脏传导障碍,而老年人新发生的右束支阻滞常因冠心病心肌缺血,慢性支气管炎等后天因素引起。多数右束支阻滞为孤立性病变,不伴有基础心脏病。一般情况时,右束支阻滞比较稳定,较少发生传导障碍的进一步发展,但有家族遗传因素存在时,比例较高的患者将发展为双束支阻滞和完全性房室阻滞(图2)。

图2 右束支阻滞伴一过性房室阻滞

(患者男,30岁。A:右束支传导阻滞;B:发生一过性三度房室阻滞)


除此,通过对特发性双束支阻滞与慢性房室阻滞因果关系的分析,也能对Lenegre病的发病情况做粗略的估计。通过慢性房室阻滞患者尸检及详细的病理学研究,能客观地评价房室阻滞发生的病因学。1983年,Davies及Harris对200例患者进行了传导系统病理解剖、冠状动脉检查(包括冠脉造影)等对照研究,评估了房室阻滞最常见的病因(表1)。

表1  慢性房室阻滞的病因研究

 


应当指出,房室阻滞各种病因的相对比例,不同文献报告的结果不一,而且病理学检查结果与临床诊断相差较大(表2)。

表2  临床与病理诊断慢性房室阻滞病因的比较

 


多数研究结果认为,慢性房室阻滞最常见的病因依次为:特发性双束支纤维化(50%),冠心病(20%~30%),钙化性阻滞(5%~10%),心肌病(5%~10%)。


三、Lenegre病的病理改变特征


Lenegre病是一种原发性心脏传导系统疾病。其本质是传导系统发生组织纤维变性,使单位区域中特殊传导纤维的数量下降,胶原纤维逐渐取代正常的传导纤维,出现传导系统远端的进行性纤维化。


1.传导系统的病理改变广泛


Lenegre病常累及传导系统的多个部位,其中希浦系最早受累,传导系统的其他部位也可受累。其病理学的基本改变为纤维变性,还包括钙化、萎缩、变性等改变。


偶尔累及窦房结时,窦房结的P细胞的病理学改变可引起病窦的临床表现,出现窦缓及窦房阻滞等。对于少数病例,病变还可累及房室结引发双结病变。


2.传导系统的病理损害弥漫


Lenegre病最早的病理损害常是右束支及左束支的中段和远端,并可累及更远端的浦氏纤维网,引起浦氏纤维的萎缩、变性,弥漫性受累的传导系统逐渐被纤维组织替代。应当指出,这种弥漫性病理改变多数只限定在特殊传导系统内,邻近的心肌组织仍然正常而无纤维化。换言之,Lenegre病的患者可能伴有其他先心病,可能存在左室肥厚或局灶性疤痕,但心肌基本不受累,因此晚期病人也不以心力衰竭为特征(图3)。

 

图3  Lenegre病的病理学改变

(A图:右束支已完全纤维化;B图:左前分支被严重的纤维团块侵入)


3.传导系统的病理损害进行性加重


Lenegre病的上述病理改变常呈缓慢的,进行性加重,最后当房室传导系统全部或绝大部分被纤维组织代替时,则会发生高度和三度房室阻滞。但与Lev病相比,Lenegre病的进展速度相对更快,某些患者在新生儿及儿童期则可发病,到青春期就可能进展为三度房室阻滞,发生晕厥或猝死,这种病例近年有增多趋势。但不同患者该病的发展速度仍有明显不同。Lenegre病的这些病理特征与临床表现十分一致。


四、Lenegre病的发病机制


因Lenegre病的发病年龄较低(多数<40岁),又有明显的家族聚集性,因此很早人们就将其归为遗传性心脏传导系统疾病,但直到1999年才真正得到基因水平的病因证据。此后7年来,相关资料的发表越来越多,使Lenegre病成为遗传性心律失常领域研究的新热点。


认识Lenegre病的发病机制时,Scott及Royer等人的研究结果指出,携带Lenegre病突变基因的患者不是全在出生时就发生传导阻滞,而是随着年龄的增长传导系统的功能障碍逐渐恶化。因此,Lenegre病的发病应当是SCN5A基因的突变与年龄相关的退行性改变共同作用的结果。


五、Lenegre病的心电图表现及特点


Lenegre病的心电图改变多数集中在束支传导障碍,除束支阻滞外,最多发生的心电图异常为PR间期延长,P波增宽等。典型的Lenegre病患者束支阻滞的心电图改变呈进行性加重,即初期为单束支阻滞(右束支阻滞),随后发展为双束支阻滞(右束支阻滞加左前分支阻滞),最后到高度或三度房室阻滞。


1.右束支阻滞


右束支阻滞是Lenegre病最早的心电图改变(图6、图7),常是该病纤维化病变的起始部位。Davies提出应用右侧心脏骨架硬化能解释十分局限的右束支阻滞。Davies认为,位于室间隔心肌中的右束支主干发生的纤维化病变,可引起右束支阻滞。这种纤维化还可能是弥漫性心内膜下硬化症的一部分,只是在右束支经过的部位纤维化最显著,并对右束支产生机械性压迫而引起右束支阻滞。这如同Lev病中左侧心脏骨架硬化时造成左束支损害一样。右束支阻滞常是完全性的(QRS宽度≥120ms),也可以呈不完全性。右束支阻滞可以单独存在,也可能就诊时的心电图就已合并了左束支分支阻滞(图7)。

 

图6(左) 右束支阻滞的程度逐渐加剧(图为同一患者不同时间的心电图,QRS波时限逐渐增宽,分别为130ms、140ms、170ms,提示右束支阻滞进行性加重)

图7(右) 三束支阻滞伴高度房室阻滞(患者男,36岁,反复发生晕厥。A:右束支及左前分支阻滞,伴一度房室阻滞;B:间歇性高度房室阻滞)


遗传性和家族性右束阻滞存在以下两型:①近端右束支完全缺如,不伴有传导异常的进展;②传导系统广泛和进行性丧失,最初表现为右束支阻滞,以后出现双束支阻滞,最后发展为完全性房室阻滞。Lenegre病的患者属于这一类型。


部分病人的右束支阻滞可多年处于不进展的“休眠”状态,部分患者的进行性加重可表现为新出现的左束支受累,或者右束支阻滞的程度加重(图6、图7)。


2.双束支阻滞


双束支阻滞的心电图表现可由右束支阻滞发展而来,也可能初期就存在。左束支受累部位也在远端,多数为左前分支阻滞,发生左后分支阻滞或左束支主干阻滞者少见。


根据传导系统的受累特点可以分成两型:1型:右束支伴左前分支阻滞,最后发展为完全性心脏阻滞;2型:仅有左后分支阻滞伴窦缓,最后发展为完全性房室阻滞。对住院患者回顾性研究的结果表明:慢性双束支阻滞发展为完全性房室阻滞者每年可达5%~10%。Framingham的研究证实,双束支阻滞患者心血管病的死亡率比对照组高数倍。因此,对双束支阻滞的患者应当严密观察,或尽早进行电生理检查,检测到HV间期延长者(HV>60ms)发展为三度房室阻滞的危险性增大,发生猝死和心血管死亡的几率增高(图8)。

 

图8:希氏束电图HV间期延长(与图7为同一患者,希氏束电图中AH间期84ms,HV间期163ms,行高右房110bpm起搏时,可见房室3:1传导)


3.三度房室阻滞


三度房室阻滞是Lenegre病最严重的归宿,可以与高度房室阻滞先后交替出现,也可能“一步到位”。判断三度房室阻滞与双束支阻滞的因果关系时,常能发现:①当永久性完全性房室阻滞伴心动过缓时,几乎所有患者此前均有典型或不典型的束支阻滞,而三度房室阻滞伴QRS波时限≥120ms时,更支持三度房室阻滞发生前就存在双束支阻滞;②新发生的三度房室阻滞的QRS波时限仅中度增加时(QRS波<140ms),常由束支阻滞进行性加重引起。


4.PR间期延长与P波增宽


如上所述,Lenegre病患者SCN5A的基因突变将引起钠通道的功能降低,进而对希浦系、心房肌细胞,心室肌细胞的除极与复极产生影响。


Lenegre病患者常有P波的增宽,这是钠离子通道功能降低时,心房肌细胞的0相除极速率和幅度降低并使房内传导减慢的结果。


Lenegre病患者的心电图常伴有PR间期的延长,其原因包括以下几个因素:①P波的增宽;②多数患者对侧左束支的某分支也出现传导延缓,进而引起整个希浦系传导时间(HV间期)的延长,这种PR间期的延长与年龄的增长有关(图9)。与病理学改变一致,Lenegre病影响房室传导系统的远端,而近端的房室结及希氏束不受影响,故在希氏束电图中,AH间期正常,受累的远端部分使HV间期延长。

 

图9 Lenegre病患者年龄与传导时间参数的关系


Lenegre病患者也能发生窦性心动过缓,窦缓可在疾病的早期或中期出现,有时窦缓与房室阻滞可在同一家系的不同成员出现。窦缓发生的原因较多,与窦房结本身的变性和萎缩有关,还可能与心房肌部位的缓慢传导有关,心房肌细胞缓慢传导可能发生在窦房交界处而使窦律传出障碍。再者窦房结属于慢反应细胞,自动化除极依赖于Ca2+内流,但Na+的内流参与了动作电位4相的起搏电流,因而能使窦房结的自律性下降。


近年来,经靶向干扰或基因敲除SCN5A后发现:受试动物的心肌细胞Na+电流减少,心房肌的缝隙连接蛋白(CX40)减少,心电图的P波增宽。


5.其他心电图改变


Lenegre病患者可伴发房早、室早,但都属于非特异性。此外,患者心电图很少有ST-T改变,QT间期正常。


六、Lenegre病的临床特征


1.发病年龄


Lenegre病属于常染色体显性遗传性疾病,其发病年龄较低。本征发病有3个危险阶段:新生儿期、青春期、中年期。发病越早的患者传导功能障碍也出现得早,新生儿就已发病者可引起新生儿猝死。Lenegre病患者中男性多于女性。


2.伴发的心血管疾病


Lenegre病多数单独存在,少数可伴其他的先天性心脏病,以先天性房间隔缺损多见,少数可伴有扩张性心肌病等。同时伴发的其他心电疾病主要是Brugada综合征。


3.伴发的心血管症状


Lenegre病是特发性、进行性心脏传导系统疾病,心电图能表现出从单束支阻滞向双束支阻滞和完全性心脏阻滞的发展过程。显然,当心电图只有单束支和双束支阻滞时,患者常无症状。而一旦出现明显的心悸、黑朦、晕厥或阿-斯综合征时,都提示患者的病情已发展到高度或三度房室阻滞。


人体心脏能够代偿的心率为40~160bpm,当心率在40bpm以上时,心脏能够通过增加每搏量而保持一定的心输出量,以满足机体的需要。而心率<40bpm时,即使心脏正常也能发生失代偿,发生机体缺血、缺氧的症状。而中枢神经、大脑对缺氧最敏感,缺氧时可发生头晕、黑朦、晕厥等程度不同的症状。双束支阻滞伴发三度房室阻滞时,由于阻滞的部位低,心室逸搏点的部位更低,室性自搏性心率则偏低,结果比房室结阻滞引起三度房室阻滞患者更易发生晕厥。显然,中枢神经缺血引起的黑朦、晕厥、阿-斯综合征可能是多数Lenegre病的第一症状、反复症状、最常见的症状。也常是病人就医的主要原因。


4.晕厥的机制与预测


束支阻滞患者的死亡70%为猝死,显然与突然发生的高度和三度房室阻滞有关。但应当强调。文献中对几千例完全性心脏阻滞患者的随访观察中,猝死人数虽达数百人,但死于心率过缓慢者仅为少数,而发生了快速性室性心律失常者却为多数,室性早搏或短阵室速常是猝死的先兆,永久起搏器的植入不能完全预防猝死(图10)。

 

图10 Lenegre病患者伴多形性室速

(患者男,42岁。A:右束支阻滞伴一度房室阻滞;B:发生多形性室速)


双束支阻滞患者的猝死率高,多数与缓慢心律失常和继发性恶性室性心律失常有关。因此,及时对患者希浦系统的功能储备进行评估十分重要。这种评估包括记录希氏束电图、心房调搏和药物激发试验等(表3)。

表3  束支阻滞患者希浦系传导功能的评估

 


5.其他


Lenegre病属于原发性心电疾病,不合并其他心血管病时很少发生心功能不全,因此有关心脏功能的各项检查(包括超声心动图)常正常。当严重房室阻滞持续时间较长,心室率十分缓慢时,可能发生缓慢心率性心肌病,心脏可能扩大,心功能可以下降,但这种病例少见。


七、Lenegre病的诊断和鉴别诊断


(一)Lenegre病的诊断


只要提高Lenegre病的诊断意识,注意多方面资料的整合,及时做出Lenegre病的诊断并不十分困难。诊断时应抓住以下几个特征。


1.发病特征


Lenegre病的发病年龄偏低,常在40岁前就有右束支阻滞的心电图改变,甚至在新生儿和儿童时期就已发病,并随年龄增长心脏传导障碍进行性加重。此外,患者可能有明显的家族史,有家族发病的聚集性倾向。


2.心电图特征


如上所述,Lenegre病的最初心电图改变为右束支阻滞,此后心电图中传导阻滞的进行性加重表现在两个方面:一是“纵向”的逐渐加重,即可能逐步进展为双束支阻滞和三度房室阻滞;二是“横向”的逐渐加重,即右束支阻滞的QRS波时限逐渐增宽(图6)。一旦发现这些特征时,应果断做出诊断。PR间期进行性延长是心电图的另一特征。


3.临床特征


Lenegre病在单束支及双束支阻滞阶段,多数无临床症状。当患者发生间歇性或慢性高度和三度房室阻滞时,可能突然出现脑缺血症状,发生黑朦,晕厥,阿-斯综合征等。


4.排除其他心血管疾病


过去,Lenegre病仅是临床病理学诊断,而临床只能采用排它法获得臆断。当今这种诊断思路仍可延用,不同的是目前心血管检查技术更为先进,例如超声心动图,冠脉造影,心脏核素检查等已普遍应用。通过这些检查冠心病,扩张性心肌病,心肌炎等不同类型的心血管病容易确定或排除,使Lenegre病的诊断与鉴别诊断更加简单易行。


5.遗传学检查


遗传学检查技术正在高速发展,作速度较快的全基因扫描已成为可能,候选基因的检查更为容易,这为Lenegre病的确诊提供了更多依据。总之,通过上述5方面资料与信息的汇总与整合,结合Lenegre病合理的诊断思路,Lenegre病的诊断并不困难。


(二)Lenegre病应与下列疾病进行鉴别


1.与Lev病鉴别


Lenegre病与Lev病犹如一对孪生姊妹:①两者同年被提出:1964年,JeanLenegre在《心血管进展杂志》上发表了“与完全性心脏阻滞相关的双侧束支阻滞的病因及病理学”一文,Lenegre病从此得名。同年,在相同的杂志上,MauriceLev发表了“完全性房室阻滞的病理学”一文,使Lev病也在1964年得名。1989年,贡献卓著的MauriceLev获得著名的NASPE颁发的“功勋科学家奖”(1987年和1988年这个奖项分别授给了ICD的发明者MichelMirowki和世界级心律失常学大师G.K.Moe);②两者临床表现极为相似:早期心电图都表现为单侧束支或双束支阻滞,而后期又都可能发展为高度与三度房室阻滞,并伴晕厥及猝死;③两者的病理改变十分相像:病理改变都局限在心脏特殊传导系统,表现为传导系统进行性纤维化,组织学以局部硬化为特点。而这两个病终末期时的病理表现更为相像,以致病理检查部很难区分。因此有人将Lenegre和Lev病视为特发性双束支纤维化的两个类型,还有学者干脆将两病合称为Lenegre-Lev病。


但这两个病在以下几点存在明显不同:


(1)发病年龄不同:Lenegre病的发病年龄低,提示遗传因素在疾病发病中作用较大,因而在新生儿期、青春期就可能出现单束支或双束支阻滞。同样,其发展为高度及三度房室阻滞的年龄同样偏低。相反,Lev病的发病年龄高,绝大多数发生在中老年患者,是一种老年性退行性病变,属于加剧的“老年性改变”(exaggerated aging change),常与其他的老年退行性改变共存,例如“老年退行性瓣膜病”,“老年钙化综合征”等。由于发病年龄偏高,Lev病常被误诊为冠心病。


(2)病变初始部位不同:Lenegre病最初发病部位常在右束支及左束支分支或更远端,甚至周围的浦氏纤维网。而Lev病累及传导系统的范围相对局限,主要累及左束支的近端,以及邻近的希氏束(图11)。

 

图11 Lev病与Lenegre病的病理改变的部位(Lev病的病变位于传导系统的近端,左束支起始部及邻近的希氏束;Lenegre病的病变位于传导系统偏远端,右束支和左前分支先受累,病变逐步扩展到希浦系更远端)


(3)病理改变的特征不同:尽管两病的病理改变都是心脏传导系统逐渐被纤维组织取代,但Lev病的病理改变具有“近端”及“局灶”两个特点,表现为局灶受累的传导组织消失,留下似乎为“空无一物”的空间,1974年Lev和Bharahi称这种病理改变为“鬼影结构”(ghost structure)。而邻近受累的希氏束纤维,虽然数量减少,但很少会完全消失。与之不同,Lenegre病的病理学特征为“弥漫性”,不但传导组织受累广泛,而且病变可能延伸到浦氏纤维网,而受累的浦氏纤维网邻近的心肌仍属正常,无纤维化。


(4)家族聚集性不同:Lenegre病的遗传倾向明显大于Lev病,因此患者有明显的家族聚集性。


2.与原发性扩张性心肌病伴束支阻滞鉴别


原发性扩张性心肌病患者可伴传导系统的受损,与Lenegre病相似。远端的束支系统受损更为常见,两者的鉴别主要依靠超声心动图。超声心动图检查可发现心肌病患者心腔扩大,心功能降低,而Lenegre病却没有。除此,前者常伴有心力衰竭的临床表现,而后者常无心衰的征象。


3.与Ryland综合征的鉴别


Ryland综合征又称钙化性房室阻滞,系Ryland于1947年提出后得名。该综合征临床并不少见,这是老年患者发生了钙化综合征后,当大的钙化团块位于希氏束非穿透部位的主干附近时(即靠近主动脉无冠瓣附着的瓣环或二尖瓣前叶附着的前环),能够累及和损伤传导系统引起房室阻滞。老年性主动脉瓣钙化和二尖瓣环钙化的过程还能直接侵犯房室结或希氏束而引发房室阻滞。两者的鉴别方法:超声心动图能在Ryland综合征患者上述部位发现回声显著增强的钙化团块时,诊断则能成立。除此,Ryland综合征的发病年龄高,属于老年退行性病变,而Lenegre病的发病年龄相对年轻。


八、Lenegre病的治疗


Lenegre病的不同阶段有不同的治疗原则和措施。


(一)束支阻滞时的药物治疗


本病的初期或早期,患者可能很长一段时间仅有右束支阻滞或合并左前分支阻滞,由于束支阻滞本身并不引起明显的血流动力学异常,而且束支阻滞本身也无特异性的药物治疗,因此,束支阻滞属于不需治疗的心律失常。


1.抗心律失常药物的应用


当患者合并了其它心律失常,需要选择抗心律失常药物治疗时,由于药物对心脏及传导系统都有抑制作用,应用不当时可能诱发或加重传导阻滞,所以需谨慎应用。


(1)洋地黄类药物:普遍常用剂量的洋地黄对房室传导系统的远端影响甚微,可以安全地用于慢性双束支阻滞的患者。


(2)Ⅰ类抗心律失常药物:Ⅰa类药物(奎尼丁、普卡胺)可延长室内传导时间,甚至诱发希浦系阻滞,需慎重用于慢性束支阻滞患者,应用时需要持续的心电监护,一旦出现房室阻滞立即停药。Ⅰb类药物对室内传导影响较小,但剂量较大时也有加重传导阻滞的危险。例如利多卡因,一般剂量时安全,大剂量快速推注时也能引起传导阻滞,因此应当在心电监护下缓慢静注。


(3)Ⅱ类抗心律失常药物:β阻滞剂对室内传导影响较小,可用于慢性束支阻滞患者而不属禁忌,但是Lenegre病患者传导系统病变可能弥漫,可能累及窦房结和房室结,而这些部位的交感末梢分布丰富,β阻滞剂对这些部位的作用较强,易使传导阻滞加重,对这种病人需慎用。


(4)Ⅲ类抗心律失常药物:Ⅲ类药物能延长希浦系统的不应期,使QT延长,还可诱发各种束支阻滞和房室阻滞,属于禁忌。


(5)Ⅳ类抗心律失常药物:钙拮抗剂对希浦系统的传导影响不大,可安全地用于慢性束支阻滞患者,但其对窦房结及房室结已有的功能障碍可能加重和诱发阻滞,应当注意(表4)。


表4 抗心律失常药物在束支传导阻滞患者的应用

 


总之,多数抗心律失常药物对室内传导有抑制作用,当Lenegre病患者必需应用时,药物剂量宜小不宜大,应用时最好有严密的心电监测,必要时应用起搏器保驾。


2.逆转心肌纤维化药物的应用


近几年发现,有几类心血管药物有抗心肌纤维化的作用,包括ACEI类药物,ARB类药物,他汀类降脂药物,抗醛固酮类药物等。这些药物能够抑制心房的纤维化,显著降低心房的重塑,进而用于预防和治疗房颤。


业已证实,Lenegre病的基本病理学改变是心脏传导系统的进行性纤维化,上述这些药物对传导系统的纤维化是否有抑制作用还待研究,真正的作用有待循证医学的结果证实。


3.激素治疗


对于病情进展较快的患者可考虑强地松等激素治疗,其有抑制纤维组织增生的作用,更重要的是这类药物可使钠离子通道开放增加,Na+内流增加,进而改善传导。


(二)非药物治疗


当病情进一步发展合并了高度或三度房室阻滞时,或者合并了严重的室性心律失常而反复晕厥时,需给予更加积极有效的治疗。


1.双腔起搏器


在权威的起搏器植入指南中,慢性双束支阻滞患者的起搏治疗适应证被单独列出,与病窦综合征及房室阻滞相并列,说明其有重要的独特之处。指南规定:对于二度或三度房室阻滞的患者,当病人有相关症状时属于起搏器Ⅰ类植入的适应证。但对于双束支阻滞的患者,当其存在间歇性二度或三度房室阻滞时,不伴有相关症状也应积极植入心脏起搏器,属于Ⅰ类植入的适应证。为什么双束支阻滞患者伴间歇性二度二型或三度房室阻滞比持续性三度房室阻滞患者植入起搏器指征更加放宽呢?主要因为:双束支阻滞发生二度或三度房室阻滞时的阻滞部位低,心室逸搏节律点肯定位于阻滞部位更远的部位,其心室节律点的自律性更低,同时变时性功能差。一旦发生二度或三度房室阻滞时,更容易发生晕厥及猝死,因而对这类患者起搏器植入的指征规定更宽(图12)。此外,无症状的双束支阻滞患者,当电生理检查HV间期≥100ms,或心房起搏能诱发希氏束以下非生理性阻滞时,属于Ⅱa类起搏器植入指征。

 

图12  三度房室阻滞的部位与室性逸搏心律的关系(房室结阻滞时,心室逸搏心律30-55bpm,希浦系阻滞时,心室逸搏心律15-40bpm,心室率明显低于前者)


2.体内自动转复除颤器(ICD)的治疗


部分Lenegre病患者发生高度或三度房室阻滞后常有晕厥的发生,其引发晕厥的原因有两种,一种是缓慢心律失常引起,一种是因心律缓慢继发的恶性室性心律失常引起。有的患者甚至在双束支阻滞阶段就可能发生快速性室性心律失常,这部分患者属于ICD植入的Ⅰ类指征,需要时应给予积极治疗。ICD植入后可明显降低患者的猝死率。


结束语


Lenegre病是一种并非少见的,遗传性心脏特殊传导系统的疾病,其束支阻滞的发病年龄较低,并有进行性加重,逐渐进展为双束支阻滞及完全性房室阻滞。


Lenegre病有独特的临床及心电图特征,并结合发病的家族聚集性,临床做出及时的诊断并不困难,重要的是临床及心电图医师要有该病的诊断意识,特别需要与Lev病相鉴别。


近年来已确定SCN5A基因的突变是Lenegre病的致病基因,其能与Brugada综合征,长QT综合征,特发性室颤等构成等位基因性心律失常,以及心脏钠离子通道重叠综合征等,这些也应当引起临床及心电图医师的高度重视。


病例来源:中华心血管病杂志    作者:刘全胜、程曼丽、葛兴利、王晓红、董广新

综述来源:临床心电学杂志      作者:郭继鸿


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病例来源:医脉通

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